Snus (Nass) dan Kanker Rongga Mulut : Laporan Seri Kasus

Laporan Kasus

Snus (Nass) dan Kanker Rongga Mulut : Laporan Seri Kasus

Maryam Alsadat Hashemipour,  Farzad Gholampour, Fatemeh Fatah, Samaneh Bazregari

ABSTRAK

Snus (nass) adalah sejenis tembakau sedotan yang penggunaannya mirip dengan tembakau celup Amerika, tetapi biasanya tidak mengakibatkan kebutuhan untuk meludah. Bahaya yang mungkin diakibatkan oleh bahan ini meliputi lesi ganas dan pra-ganas di rongga mulut dan saluran pencernaan. Penggunaan tembakau tanpa asap telah meningkat di Timur Tengah dalam beberapa dekade terakhir, khususnya di kalangan remaja dan dewasa muda. Oleh karena itu, praktisi harus mampu mengenali lesi ganas dan pra-ganas. Meskipun, diperkirakan 10-25% dari populasi dunia menggunakan tembakau tanpa asap, praktik ini hampir tidak dikenal di Iran. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan serangkaian kasus karsinoma sel skuamosa dan karsinoma verukosa pada pengguna snus, yang dirujuk ke Departemen Oral Medicine di Kerman Dental School.

Kata kunci: Kanker rongga mulut, tembakau tanpa asap, snus, karsinoma sel skuamosa, karsinoma verukosa

PENDAHULUAN

Penggunaan tembakau merupakan salah satu faktor utama yang dapat menyebabkan kanker rongga mulut dan faring. [ 1 ] Ada banyak jenis produk tembakau tanpa asap seperti dikunyah, , dicelup, snus atau nass, yang digunakan dengan menempatkan dan mengunyah sejumlah kecil zat antara pipi dan gusi atau gigi. [ 2 ]

Di Eropa dan Amerika Utara, tembakau yang dkunyah dan tembakau sedotan adalah dua produk utama. Di Daerah ini, terdapat tembakau kering dan basah, tembakau basah biasanya digunakan di Skandinavia dan Amerika Serikat. Pada umumnya tembakau basah  ditempatkan di bawah bibir atas, bibir bawah atau disimpan di daerah gingiva bagian bukal, tetapi tembakau kering ditempatkan di rongga mulut atau diberikan melalui hidung. Sebagian besar pengguna tembakau dengan cara mengunyah dapat mengkonsumsi selama beberapa jam dalam sehari. [ 2 ]

Snus (disebut "nass" di Iran, Afghanistan dan Pakistan) atau tembakau Swedia digunakan dengan cara menempatkannya di bawah bibir untuk waktu yang lama. Ini adalah produk tembakau bubuk basah yang dihasilkan dari varian tembakau kering di awal abad kesembilan belas di Swedia. Bahan ini merupakan campuran dari Praha pan, biji-bijian kasar dan pohon merah bersama dengan daun tembakau, kapur, abu rempah-rempah, sakarin dan berbagai minyak. [ 3, 4 ]

Selama beberapa dekade terakhir, penggunaan tembakau tanpa asap telah meningkat di Timur Tengah, khususnya di kalangan remaja dan dewasa muda. [ 3 ] Prevalensi tembakau tanpa asap dikaitkan dengan usia mencerminkan perubahan besar selama beberapa dekade dalam penggunaan tembakau tanpa asap. Pada tahun 1970, 2,2% orang dewasa laki-laki kulit putih berusia 18 hingga 24 tahun mengunyah tembakau atau tembakau sedotan. Prevalensinya lebih tinggi pada usia yang lebih tua berturut-turut, memuncak pada 11,8% antara orang kulit putih 65 tahun atau lebih. Pada tahun 1991, tren usia terbalik, dengan 10,4% dari 18-24 tahun menggunakan produk ini dan orang tua lebih sedikit menggunakannya: 7,9% dari 25-34 tahun, 5,4% dari 35-44 tahun, 3,8 % dari 45-64 tahun, dan 5,5% dari individu usia 65 tahun dan lebih tua. [ 5 ]

Hubungan antara penggunaan tembakau tanpa asap dan kanker tercatat pada awal 1761, ketika seorang dokter Inggris yang menjelaskan tentang hidung "polyposes", kemungkinan terjadi kanker hidung pada beberapa pasiennya, yang dihubungkan dengan penggunaan tembakau melalui hidung. [ 6 ] Kanker sering terjadi tepat di mana tembakau secara rutin ditempatkan di bagian bawah mulut dan mukosa bukal atau gusi. [ 7 ]

Oleh sebab itu, Penulis melaporkan serangkaian kasus karsinoma sel skuamosa dan karsinoma verukosa terjadi pada pengguna snus, yang dirujuk ke Departemen Oral Medicine di Kerman Dental School.

LAPORAN KASUS

Kasus 1

Seorang wanita Iran 78 tahun dirujuk ke Departemen Oral Medicine, Kerman Dental School, oleh dokter giginya untuk mengevaluasi lesi eksofitik pada mukosa bukal kanan,yang telah terlihat sejak 2 bulan lalu. Ukuran lesi semakin membesar. Pasien tidak memiliki penyakit sistemik. Selain itu, pasien memiliki kebiasaan snus selama 15 tahun terakhir di vestibulum mandibula kanan tapi tidak mengkonsumsi alkohol. 

Pada pemeriksaan, terdapat sebuah lesi eksofitik dengan tepi indurasi, berukuran 8 cm x 4 cm, pada mukosa bukal kanan. Permukaan lesi verukosa dengan warna putih dan tidak ada hubunganyya dengan limfadenopati [ Gambar 1 ].

Diagnosis karsinoma verukosa dengan diagnosis banding dari karsinoma sel skuamosa. Di bawah anestesi lokal, enukleasi lesi sederhana  dilakukan.Pemeriksaan histologi dari jaringan yang dipotong menunjukkan gambaran dari karsinoma verukosa diferensiasi buruk. Mengingat diagnosis karsinoma verukosa, penyelidikan lebih lanjut termasuk radiografi dada dan hematologi dan tes darah biokimia menghasilkan hasil negatif. Operasi, kemoterapi dan radioterapi yang dipertimbangkan untuk pasien. Selanjutnya, pemeriksaan histologi dari spesimen utama mengkonfirmasikan adanya karsinoma verukosa dengan parakeratin dan rete ridges lebar dan memanjang yang muncul untuk mendorong ke dalam jaringan ikat yang mendasari [ Gambar 2 ]. Setahun kemudian, pasien meninggal meskipun lesi telah disembuhkan dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan.

Kasus 2

Seorang wanita 53 tahun rutin melakukan pemeriksaaan di dokter gigi, dia mengeluh sakit di daerah sisi kanan dari mukosa bukal, timbul sejak 4 minggu yang lalu. Pasien menderita hipertensi selama 10 tahun terakhir dan telah kecanduan opium 15 tahun yang lalu.  Pasien memiliki kebiasaan snus sejak 5 tahun yang lalu, sering memakai snus di daerah vestibulum mandibula kanan tanpa konsumsi alkohol. Dokter mendiagnosanya sebagai leukoplakia dan pasien dirujuk ke dental school untuk dilakukan biopsi. Dalam pemeriksaan intraoral, sebuah verukosa putih berdiameter 5 cm meluas dari mukosa bukal kanan ke ridge alveolar, lunak jika di palpasi. Tepi lesi eritematous dan atrofi yang tampak sebagai indurasi [ Gambar 3 ].

Lesi dibiopsi dan pemeriksaan histologis jaringan lunak menunjukkan tanda dari karsinoma sel skuamosa awal dengan beberapa degenerasi sel, keratin pearl, nests dan cords dari sel epitel ganas dengan sitoplasma lebar, bulat atau oval inti, dengan nukleolus menonjol dan bermitosis [ Gambar 4].

Gambar 4 Awal karsinoma sel skuamosa dengan beberapa degenerasi sel, keratin pearl, nest dan cords dari sel epitel ganas dengan sitopla ma lebar, bulat atau oval berinti, dengan nukleolus menonjol dan bermitosis.

Pasien menjalani eksisi lesi total dan mengembalikan jaringan dengan menggunakan skin graft. Setelah 3 tahun dilakukan follow up, pasien sudah bebas dari penyakitnya.

Kasus 3

Seorang wanita 35 tahun dirujuk segera setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter gigi yang  mengeluh terdapat ulcer di lidahnya sekitar selama 2 bulan. Pasien mengeluh ulcer di sisi kanan dari lidahnya, yang sebelumnya telah asimtomatik, tetapi sudah mulai menyebabkan ketidaknyamanan karena ukuran ulcer semakin membesar. Ulkus ini mengganggu pasien ketika makan. Riwayat medis sebelumnya mengungkapkan bahwa pasien menderita hipertiroidisme. Jika tidak, riwayat medisnya jelas, dan pasien memiliki kebiasaan snus selama 3 tahun terakhir di sebelah kanan dari vestibulum mandibular lingual. Dari pemeriksaan intraoral, terdapat tanda berkawah seperti ulkus (batas tegas dan dasar menurun) pada batas lateral kanan lidah meluas ke permukaan dorsal lidah dengan diameter 6 cm, yang lunak dan indurasi [ Gambar 5].

Insisi biopsi telah dilakukan, menunjukkan karsinoma sel skuamosa yang buruk secara histopatologi. CT mengungkapkan dua nodul abnormal di daerah submandibular kanan, yang jarum-dibiopsi, karsinoma sel skuamosa metastasis terdeteksi. Setelah operasi dan radioterapi pasien hanya bertahan selama 5 bulan.

Kasus 4

Seorang perempuan 82 tahun, dari provinsi Zahedan, dirujuk oleh dokter giginya sehubungan dengan keluhan dari pertumbuhan pada alveolar kanan bawah pada daerah sebelah kiri sejak 3 bulan yang lalu. Pertumbuhan pada awalnya tersembunyi dan secara bertahap ukuran semakin membesar. Sejak minggu pertama, pertumbuhan dikaitkan dengan berdenyut dan sakit parah. Tidak ada riwayat medis yang relevan. Pasien merokok sampai 5 batang per hari selama 20 tahun terakhir dan memiliki kebiasaan memakai snus 4-5 kali sehari selama 20 tahun terakhir di vestibulum rahang bawah kiri.

Sebuah limfa nodus pada kelenjar submandibular sangat terasa di sisi kiri, berukuran 4 cm, yang lunak dan konsistensi terasa keras. Pada pemeriksaan intraoral, lesi ulcero-proliferasi tampak jelas pada daerah ridge mandibula kiri, berukuran sekitar 4 × 5 cm. Berbentuk tidak teratur bentuknya dengan berguling-out tepi meluas ke dasar mulut. Pusat lesi terdiri dari rawa keputihan-kuning. Lesi lembut pada palpasi dengan basis indurasi, di samping itu, ada tanda seperti kawah akibat adanya ulkus pada perbatasan vermilion kiri bibir [Gambar 6 dan 7 ].

Insisi biopsi telah dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara histopatologi , tampak sel skuamosa karsinoma  yang buruk. Meskipun telah dilakukan operasi radikal dan radioterapi, pasien meninggal 5,5 bulan setelah operasi.

PEMBAHASAN

Penelitian ini menyajikan  4 kasus kanker mulut yang terjadi pada pengguna snus. Karsinoma rongga mulut pada pasien ini terjadi pada lokasi anatomi dimana bahan ini secara rutin ditempatkan.

Sebuah evaluasi terbaru oleh badan internasional untuk penelitian kanker (IARC) telah mengkonfirmasi bahwa tembakau tanpa asap juga bersifat karsinogenik. [ 8 , 9 ] Berdasarkan analisis tersebut, menunjukkan peningkatan dua kali lipat risiko kanker mulut pada pengguna tembakau tanpa asap di Amerika Serikat dan Kanada, peningkatan lima kali lipat risiko untuk India dan negara-negara Asia lainnya dan peningkatan risiko tujuh kali lipat di Sudan. Tidak ada peningkatan risiko untuk kanker mulut ditunjukkan dengan penggunaan tembakau tanpa asap di negara-negara Nordik. [ 10 ] Di Inggris dan Eropa (dengan pengecualian dari Swedia) penggunaan tembakau tanpa asap jarang kecuali pada kelompok etnis minoritas. [ 11 ] Di Amerika Serikat, hal itu tersebut menjadi masalah utama dengan 6% dari populasi orang dewasa laki-laki sebagai pengguna biasa. [ 12 ] Di beberapa daerah, khususnya negara-negara selatan, prevalensinya jauh lebih tinggi sampai sepertiga dari pria muda yang menggunakan tembakau tanpa asap. [ 13]

Penyebab utama dari insiden yang sangat tinggi pada kanker mulut di Asia Selatan adalah kebiasaan luas mengunyah sirih pound (atau paan) dan penggunaan pinang (pinang adalah benih dari buah kelapa oriental, pinang catechu). [ 14 ] Mengunyah sirih diperkirakan tanggal kembali ke setidaknya 2000 tahun dan di seluruh dunia diperkirakan 200-400 juta orang memiliki kebiasaan tersebut. [ 15 ] Komponen pound sirih bervariasi antara populasi yang berbeda tetapi bahan utama daun anggur , sirih, pinang, kapur (kalsium hidroksida) dan rempah-rempah. [ 16 ] Tembakau diperkenalkan ke Asia Selatan pada abad ketujuh belas. Pinang karsinogenik pada manusia dan risiko kanker mulut meningkat dengan mengunyah paan tanpa tembakau, meskipun risikonya lebih tinggi untuk paan yang mengandung tembakau. [ 17 , 18 , 19 , 20 ] Seperti dengan merokok tembakau, risiko tergantung pada dosis dan durasi penggunaan. Di antara komunitas Asia di Inggris, Bangladesh adalah yang paling mungkin untuk mempertahankan kebiasaan mengunyah sirih susur dengan 9% pria dan 16% wanita yang menggunakan tembakau tanpa asap. Yang paling umum digunakan untuk mengunyah sirih adalah tembakau sirih pound. [21]

Oleh karena itu, penggunaan tembakau tanpa asap terjadi di banyak budaya di seluruh dunia, sehingga kejadian kanker mulut di negara-negara tersebut juga banyak. Sebagai contoh, di India dan negara-negara Asia lainnya, tembakau tanpa asap dalam kombinasi dengan pinang, daun sirih, kapur, dan bahan lainnya sangat berkaitan  dengan risiko kanker mulut. Studi yang dilakukan hati di luar AS terus menunjukkan bahwa tembakau yang digunakan dalam berbagai bentuk memiliki risiko kanker mulut pada penggunanya. Tingkat risiko kanker mulut kemungkinan bergantung pada produk atau kombinasi dari produk yang digunakan. Oleh karena itu, risiko kanker mulut meningkat dengan peningkatan dosis produk. [ 4 ]

Snus (nash) atau tembakau Swedia, adalah produk bubuk tembakau lembab diambil dari varian tembakau kering di awal abad kesembilan belas di Swedia, itu dikonsumsi dengan menempatkannya di bawah bibir untuk waktu yang lama. Nass adalah campuran tembakau, abu, minyak kapas, dan kapur. [ 22] Di beberapa daerah di mana nass diambil secara lisan, seperti di Asia Tengah, prevalensi leukoplakia tinggi, dan kejadian kanker mulut relatif cukup tinggi untuk Negara jajahan republik-republik Soviet lainnya [. 23 ]

Tiga penelitian telah diidentifikasi yang telah berusaha untuk memahami mekanisme seluler yang terlibat dalam perubahan epitel tembakau yang diinduksi menggunakan jaringan mulut atau sel. [ 16, 24 , 25] Studi ini meneliti efek dari tembakau Swedia pada indikator proliferasi sel (misalnya, Ki- 67) dan penekan tumor dan penanda diferensiasi (misalnya, p53 tumor gen supresor). Studi ini menunjukkan overekspresi protein Ki-67 dan tumor suppressor protein p53 mutan pada sampel biopsi dari pengguna snus dan tidak ada ekspresi di biopsi kontrol.

Selain itu, dalam penilaian bukti epidemiologi pada karsinogenisitas tembakau tanpa asap, terdapat hal yang menarik untuk dipertimbangkan pada beberapa efek lokal di rongga mulut. Leukoplakia rongga mulut umum ditemukan pada pengguna tembakau dan kadang-kadang disebut sebagai snuff dipper’s lesion'. Ada kaitan yang erat antara paparan (durasi dan intensitas) dan prevalensi, serta keparahan lesi. Prevalensi micronuclei dan anomali nuklear lainnya meningkat pada mukosa mulut pada pengguna tembakau, dan gen supresor tumor p53 tampaknya menumpuk di leukoplakia oral pengguna tembakau. Sejumlah besar laporan kasus telah dijelaskan karsinoma oral pada pengguna tembakau tanpa asap, terjadi pada lokasi anatomi dimana tembakau secara rutin ditempatkan. [ 1 , 26 ]

Pada pertengahan 1980-an, disimpulkan dari sejumlah besar literatur , tembakau tanpa asap tembakau merupakan penyebab kanker mulut pada manusia. Evaluasi ini didasarkan pada laporan kasus dan studi epidemiologi pada manusia dan penelitian laboratorium menunjukkan bahwa senyawa N-nitrosamine yang hadir dalam kadar tinggi tanpa asap tembakau dan bahwa senyawa ini menghasilkan kanker pada hewan di laboratorium. Berdasarkan bukti dari statistik tembakau tanpa asap, sangat popoler di kalangan remaja dimulai pada akhir 1960-an dan awal 1970-an. Keprihatinan telah diungkapkan bahwa kecenderungan ini dapat menyebabkan epidemi kanker mulut di kalangan pria muda. [26 ]

Sebanyak 6 studi case control yang tersedia dari Swedia dan Amerika Serikat pada penggunaan tembakau mulut dan kanker mulut. [ 1 ] salah satu studi awal di Swedia menunjukkan peningkatan risiko kenker bukal dan gusi pada pengguna tembakau.Tiga dari studi AS menunjukkan bukti hubungan antara penggunaan tembakau dan kanker mulut. [ 1 ] Penelitian kohort pada penggunaan tembakau dan kanker mulut memberikan bukti meyakinkan, namun penafsiran yang seringkali sulit karena kekuatan statistik terbatas. 

Untuk karsinoma saluran pencernaan atas dan pankreas, peningkatan risiko telah dilaporkan, namun bukti tersebut tidak konklusif. Di India, Afghanistan dan Pakistan, penggunaan nass dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker mulut. Risiko relatif melebihi 10 dapat diamati pada pengguna biasa, menunjukkan bahwa sebagian besar dari kanker mulut yang disebabkan oleh paparan pada populasi di mana kebiasaan tersebar luas.

Selain itu, dua pasien memiliki faktor risiko lain yang serupa dengan konsumsi tembakau dan kecanduan opium, yang mungkin dapat menyebabkan kanker mulut. Meskipun, kanker pada pasien ini telah terjadi pada lokasi anatomi dimana bahan ini secara rutin ditempatkan, kanker mulut paling sering terjadi pada lidah dan dasar mulut.

KESIMPULAN

Bukti dari populasi manusia menunjukkan bahwa pengguna tembakau tanpa asap memiliki risiko kanker beberapa kali lebih tinggi dibandingkan tidak mengkonsumsi-nya. Tembakau tanpa asap sangat sangat berhubungan dengan kanker pipi dan gusi. Kanker pada tempat anatomi lainnya menunjukkan bahwa tembakau tanpa asap juga dapat terkait dengan kanker saluran pencernaan bagian atas lainnya.

Sumber :  Dental Research Journal / January 2013   /  Vol 10  /  Issue 1